诊脉方法|中医脉诊学

(一)治神

神是医者的理性认识能力，中医学对此非常重视，早在《黄帝内经》中就已经指出：“针有悬 布天下者五，一曰治神。”将治神置于习医的首要位置上。习医尚且如此,脉诊亦不能例外。

知识可分为意会知识和言传知识两类，而言传知识又须通过意会才能理解。神是理性认 识能力，自然也属于意会知识，因此有时难以用语言文字来表达，对此陈士铎曾深有感触地说?? “心可意会,非笔墨能绘画耳。”而脉诊又是认识的回归过程，即是在已形成的理性认识指导下 的诊断过程，在这个过程中理性认识的能力，无疑具有决定性的作用。所以李延罡《脉诀汇辨》 曰：“指下妙处、在意不在象。”徐春甫亦曰以言传之者,亦下学之事耳，上达者，以神领，以心 悟，而后得其妙焉。”这些意会，神领，心悟所要达到的正是《黄帝内经?八正神明论》所描绘的 “耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见,适若昏，昭然独明,若风吹云”那样， 透过复杂纷纭的客观现象而抓住其本质的得神状态。这也正是脉诊之精髓所在，所以李东垣 云按其脉知其病，谓之神。”然而，在谈到脉诊之难时，人们常引诵王叔和“在心易了，指下难 名”之句,似乎脉诊之难在指下而不在心中。殊不知王氏之语，恰恰是对那些轻视治神者的描讽、假若心中早有按脉知病之神,何需发指下难名之叹。

脉诊之治神有以下四个内容：

1.积神于心

《黄帝内经》曰：“积神于心，以知往今。”积神于心的过程就是脉诊的学习过程，神不是一朝 一夕便能轻易获得的，诚如李东垣所说的:“夫诊候之道，医者之难精也，若非灯下苦辛，勤于记 诵，参师访友,昼夜不遑，造次巅沛、寤寐俯仰,存心于此,安能知神圣之妙哉! ”然而神亦不是可 望不可及的，千里之行始于足下，欲求神理，需从谙熟迹象人手,反复诵读揣摸，逐步由浅人深， 持之以恒，一定会有所领悟。笔墨言语所表达的东西尽管浅近，但确是学者登堂入室之阶梯， 不经此处攀登，绝难获得神理，正如费伯雄所云:“此在平日讲求精切，阅历既多，指下之妙得之 于心

如何学好脉诊，前人积累了丰富的经验，值得一提的是《韩氏医通》早就提出了模型教学 法，其方法是“初学切脉,覆药罗，画三部于绢上，教者衬以琴验弦，以小粟验滑,以刮竹验涩、以 截葱管验芤,以败絮验濡，任意手法，令学者轻重按之,消息寻取,久久自真”。总之，实践是神 产生的基础,只有痛下苦功，刻意精研，反复练习，心中之神自然会逐渐增多，总有一日像《诊家 正眼》所说的:“博极而灵，自启思极，而鬼神将通,则三指有隔垣之照，二竖无裔肓之遁矣。”

凡调神者,当首先积神。

2.诊有大方

古人早已注意到，心神的状态与医者的举止仪态有密切的关系，后者常常是前者的自然流 露,相反讲究举止，注意仪态也可以收到修养情操，陶冶神思的效果。因此，医者在诊脉以及整 个医事活动中都应注意调整自己的举止仪态。《黄帝内经》在谈到这个问题时指出是以诊有 大方，起坐有常,出人以行，以转神明。”张景岳在《类经》中进一步解释说坐起有常则举动不 苟，而先正其身，身正于外，心必随之。故诊之大方，必先乎此。”将举止从容,仪态庄重做为诊 者首先需要修养的内容，其目的则在于通过此而正心，心正于内，神才能既积于中又转于外。 因此,讲究举止仪态是调神重要内容。

所谓正心，就是医德的培养。作为一名医务工作者，应时时以治病救人为念，并体现在自 己的一举一动之中。张景岳在《类经》中又说医以活人为心，其于出入之时，念念皆真,无一 不敬,则德能动天，诚能格心，故可以转运而周旋，而无往弗神矣。”医生以整个社会为服务对 象、要做到不企慕权贵，不轻贱贫苦，不计较名利，是医德的基本要求,正如《脉诀汇辨》所说的： “以先圣之道为重，谁毁谁誉，不屈不昂，去留之心洒然，得失之念不起，意思从容。”区区数语， 使医生的风范跃然纸上，如在目前。相反，如果不注意医德的修养，其举止仪态必如李东垣所 斥责的那样:“轻谈言笑,乱说是非，左右瞻望,举止忽略，此庸医也。”如此，根本谈不上诊好脉，

更不用说心神之转运通达了。

另外,医德不是空泛的,它与医者的学识才干相辅相成。而庸医绝不会具有大医的仪止。

退一步讲，医者的举动神态常常对患者的心理状态产生直接的影响，例如何希时指出“切 脉之际，有人不觉而皱眉咋舌，此均大不可,病人常望医生之颜色，而为忧喜者也。”所以，即使 仅仅是为了避免对患者的心理产生消极影响，医者亦应检点自己的举止仪态。

总之,今日的医生，应当以孙思邈《千金要方》所描绘的“欲得澄神内视,望之俨然，宽裕汪 汪，不皎不昧”的仪态为楷模，而调神应诊。

3.虚静为保

《黄帝内经》说持脉有道，虚静为保。”是说虚与静是切诊的重要法则。

虚，是医者的心要虚。学习时，心要虚,虚乃能容,心虚方可积神。切脉时亦要心虚,即不 可先存一丝成见，诚如张登《诊宗三昧》所云:“切脉之法，心空为宗。”

古人常把心比喻为镜子,一面平整而光洁的镜子才可以真实地、无误地反映客观事物,医 者的心也应如此。吴鞠通对此有深刻的体会,他在《温病条辨》中强调:医者之心“非如鉴之空， 一尘不染，如衡之平,毫无倚着，不能暗合妙道”。因此医者在临诊之际，切不可存有一丝成见， 不可使思想带有倾向性。因为，这都属于主观意识对正确认识所产生的干扰，极大地妨碍了对 脉象的体察。这种主观意识的干扰在初学者身上常常表现得比较明显，丹波元简指出：“初学 切脉之际,心以为弦则如弦，既以为紧则如紧，除浮沉大小滑涩之外，皆为尔。”而其原因是“心 预有所期也”。克服的办法是“洗尽胸中所蓄，寓孔神于三指头，自然得矣”。

其实,不仅初学者如此，即使是年资已高的医生,或因满足于已有的经验，或因不慎，也常 常为成见所干扰。所以,只有切实做到虚心应诊，才能得脉中之精妙。

静,有两个方面:一是诊脉的环境要安静。环境的噪杂会对诊者的心神产生干扰，如王燕 昌《王氏医存》所说的:“多言乱语，器物丁东,其三指虽在病腕，而眼耳鼻口俱随心游于别所 矣。”这也是林之翰《四诊抉微》所说的“意逐物移，念随事乱”，如此是难以很好地进行诊脉的， 即使勉强应诊，也多成为虚设之形式。因此，环境的安宁静寂是诊脉的重要条件。二是医者之 心要静。虽然环境的安静与否对心神有很大影响，然而在内外两者之中，心神能否安静、能否 排除外界之干扰则又是根本。正如张景岳所分析的那样:“精神不能专一者，以中无主而杂合 也。志意不分条理者,以心不明而纷乱也。外内相失者，以彼我之神不交、心手之应不用也。” 所以，即使在十分安静的环境中诊脉，如果医者之心不静,则依然会出现纷乱杂合，不分条理的 现象。而医者之心能否安静又与医德及学识有直接的关系。除此之外,诊者还必须使自己的 精神高度地集中在脉诊之上，喻嘉言在《医门法律》中告诫我们有志于切脉者，必先凝神不 分，如学射者先学不瞬，自为深造。”因此，使神聚而不分散，心静而不纷乱，是切脉调神的基 本功。

总之，虚与静是调神时相辅相成的重要手段，诊者当如费伯雄《医醇剩义》所说的那样:“临 诊时，虚心静气，虚则能精，静则能细,以心之灵通于指端，指到心到会悟参观。”

4.调息

古人常以自己的呼吸节律为标准，以衡量患者脉动的至数，这又称之为调息。但是，调息 的作用并非止于此，因为，稍有经验的医生，不待数息即可判断患者脉动的迟数。调息的另-

个重要作用是调神。

李梃《医学人门》将调息列入诊脉七法之中，其曰“一静其心，存其神也;二忘外虑,无私虑 也;三匀呼吸,定其气也?: ? ? ?. ”认为静心，忘虑，调息是诊脉七法中相互关连的三个步骤,这的确 是切诊的经验之谈，对临床有重要的指导意义。因为人们在精神紧张,情绪波动以及劳动之 后，呼吸往往变得急促不宁，非张口喘呼不能接续，此时心神亦随之而浮越不宁，医者若在此等 情况下诊脉，其神如何能达于指端？正如王燕昌《王氏医存》所批评的?? “若值一切劳力、动心、 搔神、扰气之烦，而乃顿使诊脉，岂可得哉! ”所以,凡遇上述各种情况，首先应凝神内视，调节呼 吸，待呼吸变为匀细绵长之鼻息时，心神亦会随之而安宁，此时再下指诊脉，方可收心手相应之 效。无怪《南阳活人书》将调息做为诊脉必要法则提出，其曰：“凡诊脉，以气息平定方下指。” 诊脉者，切不可忽略。

总之,积神、正身、虚静、调息是相互关联的四个方面，缺一不可。

(二）诊脉要求

诊脉除调神用指外,还有一些重要的条件与原则，必须予以足够的重视，并且需要切实遵 守。因为，这些都是前人经验的结晶，是正确进行诊脉的保证。

1.体位

这主要是对患者就诊时的体位要求。患者一般正坐在医生的对面或侧面,前臂向前伸平， 手心向上,腕部大致与心脏处于同一水平。将手表、手镯等物摘去，将过紧的袖口打开。手腕 下放一松软的布枕，使腕部松弛自然，手掌手指自然放松。这样，气血运行流畅，可以真实地反 映患者的脉象。

患者若必须采取卧位时，亦应尽管使其平卧，将上臂向左右平伸，手腕手掌手指自然放松， 手腕下亦可放一布枕。最好不要侧卧,因为侧卧时,在下面的手臂被压,可以影响血脉的正常 运行,使原有脉象受到干扰。也不要扭转、抬举或低垂上臂，因为这样的话,也会影响气血的运 行,而产生与疾病无关的变化。对此《王氏医存》有较详细的论述，其曰：“病者侧卧，则在下之 臂被压，而脉不能行;若覆其手，则腕扭而脉行不利;若低其手，则血下注而脉滞;若举其手，则 气上窜而脉弛;若身覆，则气压而脉困;身若动，则气扰而脉忙。故病轻者，宜正坐,直腕、仰掌； 病重者，宜正卧、直腕、仰掌,乃可诊脉。”

临床常见一些患者’由于各种原因，如关节僵直,屈伸不便,或者呈强迫体位状态，致使不 能正坐，正卧，手臂不能平伸，或手心不能向上。此时,不能强求体位姿势之正确，诊者应变通 指法,努力排除各种干扰，以求最大限度地获取患者的真实脉象。

有些医家则提出:如遇病情危重,正气衰微,而脉微欲绝之时，可以采用“覆手诊”法，即:使 患者手心向下,而医者挽手取脉。如朱丹溪曰：“凡看脉如得恶脉，当覆手取。如与正取同，乃 元气绝,必难治矣;如与正取不同，乃阴阳错综未必死。”这是一种正取与覆取对比的诊法，是诊 者对患者的脉象采取审慎态度的表现,唯恐错误诊断,贻误病情。有些医家则认为:“覆手诊” 仅可用于脉伏之时，如《脉诀刊误》云:“南北二政之岁，三阴司天在泉，尺寸或有不应者，反其诊 则应矣。不应者,脉沉不应诊也，覆病人手诊之,则脉见也。沉者为浮，细者为大。除此外，无 覆手诊。”其实，人之腕臂之肌肉、皮肤、血管,具有一定的张力，气血被约束在一定的通道之中， 所谓“雍遏营气令无所避”。在一般情况之下，其张力并不会随手腕之俯仰而变化。《刊误》所 云之沉为浮,细为大的现象,恐怕极难出现。即使是朱丹溪，他也认为，若是元气竭绝，无论仰 手覆手，脉微欲绝的现象，是不会变化的。如果出现这样的变化，则可能是有各种干扰因素存 在，绝对不会是患者病情所导致。

当然，对于“覆手诊”亦有不同的理解，如周学海则认为:覆手当为反仰手。其曰此所谓 伏，非真伏也，乃沉之极也。凡诊脉皆仰置其手,反仰,谓将腕高枕，而手掌反折垂下，于是筋脉 为之牵引绷急、而挺起矣，故沉者亦外见而可诊也。”无论是覆手诊与反仰手诊，均为脉沉伏、微 弱之时，使患者采用一种特殊体位的诊法。前者欲借地心之引力，使脉搏变得显见一些;后者 则期望牵动沉伏之脉，使之挺起而易诊。是否具有实用价值,难以一言而定，录之以备参考。

2.时间

诊脉的时间以清晨最佳。《素问?脉要精微论》曰：“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散，饮 食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”诚如其所言,清晨之时，人体内外 环境均处于平静状态,无情绪，动作、饮食等扰动，阴阳和顺。脉搏的任何细微变化，都不致被 掩盖，况且，阳气为抗病之主，此时,若有邪气干扰最易发生变化，所以，此时阳气初生诊脉 最佳。

然而，能于平旦之时就诊的患者很少，医者在平旦时能为诊视者更少。加之，若医者不能 亲临诊视，而使患者到医生处就诊,其血气必然已被扰动,虽可在平旦之时就诊，但也失去了平 旦诊脉的意义。况且，有些是突然发病的患者，有些是病情突然变化，此时，一刻千金不容等待 平旦诊视。陈无择早就指出仓卒病生，岂待平旦!”李东垣亦曰若遇仓卒病患，不拘此论。” 所以，对多数患者而言，不能刻板地要求于平旦诊脉。况且，《内经》所谓的“常”字在古汉语中 与“尚”字属偕音通假，是最好、最佳的含义，不可作为规律而言。

平旦这个时辰，虽然可以不必拘泥，但《内经》所提出的原则，却必须加以遵循。因为，脉搏 的跳动，很容易受到各种因素的干扰。为了使患者的脉搏正确地反映其疾病的内在变化，必须 努力排除这些干扰因素。如劳动、运动等形体扰动之后，必须完全平静下来，才能进行诊脉，即 使是未作任何剧烈运动，仅仅是前来就医这样的运动,也须要静坐片刻，待气息平定，再予诊 视。正如李洁所云乘车走马,必待宁息，方与诊视。”

又如饮食之后，亦不可立即诊脉，因为，食人于阴而长气于阳，食后可使脉搏出异常搏动、 使病脉得到掩盖。王燕昌在讲到饮食对脉搏的影响时说:“当其变时，则脉亦忽数忽迟而不定， 皆饮食不节之咎也。此特迫以致之,原非病脉本象,比及时过则不复然矣,时未过而诊其脉，苟 不知察，认为病象，其误非浅。”所以,一般情况下，食毕一两小时之后再行诊脉。另外，酒性懔 焊，易于鼓动气血,乱人神识，饮酒之后更不可进行诊脉。李洁曰：“是以人醉莫与诊视，自醉莫 诊视他人。”可见酒是诊脉的一大禁忌。

情绪波动，劳心耗神，脉搏也会出现一时性的变化,这时也应平心静气地休息片刻，待思绪 平定后再进行诊脉。当然，大惊卒恐则气乱、气下,忧思日久则气结、气耗，已成为阴阳错综之 病态,则不在此例。

至于诊者本身，由于连续用指，曲运神思也可影响诊脉的效果。一则手指气血充盛，感觉 随之发生变化;二则心血耗伤，心神浮越，难以虚心静气。所以，亦应休息片刻、再进行诊脉。

总之,所有这些，都是从《内经》诊以平旦这个原则中引伸出来的，也就是汪宏所云:“触类 引申、难逾厥旨。”只要诊者认真遵循这些原则，随时随地都能进行诊脉。

3.诊满五十动

古人认为,气血一昼夜可运行五十周，而诊脉时至少要候五十动。《灵枢?根结篇》曰：“持 其寸口，数其至也，五十动而不一代者，五脏皆受气。”

按照古代的说法，气血一昼夜运行五十周，一昼夜分为百刻。因此，运行一周则需两刻,合 今日1728秒。而脉动五十至，所需时间不到60秒。两者之间的差说明，五十动之间,气血并 不能周遍五脏。由此可知:候五十动以知五脏气,不过是一个比喻而已，其真正的用意，在于告 诫人们，切脉之时不可草率从事，要有足够的时间，以进行认真的诊查。张仲景在批评庸医不 负责任的态度时，曾尖锐地指出：“相对斯须，便处汤药……动数发息，不满五十，短期未知诀 诊,九候曾无仿佛，明堂阙庭尽不见察,所谓管窥而已。”所以，自古以来，诊脉必满五十动；已经 成为不可忽视的原则。如后人柳贯亦曰：“古人以动数候脉，是吃紧语。须候五十动,乃知五脏 缺失。今人指到腕间即云见了，夫五十动岂弹指间事耶?”

诊脉需要有充足的时间，但也不是越长越好，像《医宗必读》所云:“必每候五十，凡九候得 四百五十,两手合计九百，方与经旨相合也。”则又未免过于迂腐。以每分钟75动计算,900动 则需十二分钟。个别患者需候九百至，未尝不可。但是，每位患者必候九百至，在客观上是难 以做到的。临床上,常先候五十动以知其结促代止的情况，然后再根据两手六脉的独异之处， 细细推寻，不必待九百至,也可尽得脉象的变化情况。正如何希时所说候五十动是切诊的第 一步，次则三部九候,节去普遍之脉而不究，取看独异之脉，而深人探求之，则病之理与其变，得 矣。如是者，即三次五十动亦非难事也。”

总之，诊脉的时间，不可少于一分钟，应在三五分钟之间,有时甚至可以达五至十分钟。

{三）指法

指法是脉诊的手指基本功，包括调指与用指两个方面。初学诊脉，必须认真学习，并反复 练习这些基本功，久而久之方能生巧，而达到心手之用相应的境界。

1.调指

一般诊成人脉时,诊者常同时使用食指、中指与无名指。然而由于这三个指头的长短参差 不齐。并且,同一指头不同部位的感觉灵敏度不一致,患者又有胖瘦高矮等差异，所以，诊脉时 首先要调整好三指的状态,例如指端的长短，排指的疏密，下指的角度等等。

(1)平齐指端一般的人，中指较长,食指与无名指较短。如果要使三指在诊脉时,举按一 致，用力均匀，必须将三指的指端对齐。为此,必须使三指处于屈曲状态,而中指的屈曲度最 大，无名指次之，食指屈曲度最小,这样三指的第一节与指端，一一对应而平齐,三指的运动则 协调灵活，力度均匀。卢子由曰：“齐截三指,斯中指翘出,而节节相对，节无不转,转无不活。”

(2)运用指目由于同一手指各部分的皮肉厚薄不均匀,致使感觉的灵敏程度也不相同。 感觉最灵敏的部位，在指端皮肉突起最高的地方，古人将这里称之为指目。用以比喻其能像眼 睛一样,敏锐地感知脉象任何细微的变化。亦如卢子由所云指端棱起如线者，名指目。不啻 目之视物，大小咸能察焉。” 一般均使用指目进行诊脉。

然而，指目之下有动脉通过,有些人的手指动脉跳动较明显，常常干扰对患者脉象的诊察。 王燕昌早已察觉到了这种现象，其日医人三指头内，亦有动脉，须心有分别，勿误作病人之 脉。”因而,有这种现象的医生,在诊脉时，应避开指内动脉。改用指目下方与螺纹上方的部位， 以防止干扰。《脉义简摩》针对这种情况，指出卢氏所用指目，正人指内动脉所出之处，若此 脉正与病者之脉相击，将疑病脉之大而有力矣。似不如用螺纹略前者，正压脉上为常法也。”

虽然这两种说法,应根据诊者的具体情况选择使用，但使用指目，感觉最灵敏，是诊脉的 常法。

(3)下指诊脉时，诊者一般坐在患者的对面或侧面。医者用左手诊患者右手，右手诊患 者左手，或者医不换手，单用左手或右手,诊患者两手之脉。只是医者以食指诊患者寸脉，中指 诊关脉,无名指诊尺脉的定势，是不可变更的。

准确地确定寸关尺三部，是正确进行诊脉的保证。寸以候心肺之气，关以候肝脾之气，尺 以候两肾之气。寸关尺部位若稍有不确,则所候脏腑之气，亦随之而乱。所以，下指首先要按 准寸关尺之位。

确定寸关尺的一般方法，是先确定关位。关位在患者掌后高骨之下，因而掌后高骨是确定 关位的标志。诊者下指时，先以中指探得髙骨，其内侧即是关脉，按定之后，再齐下食指与^ 名指，分别按取寸与尺。朱胲曰凡初下指,先以中指端,按得关位，掌后髙骨为关，乃齐下前 后两指，为三部脉。”李延罡则提出:应先看准高骨，再下中指。其曰：“掌后有高骨对平处谓之 关上，看定部位，徐以中指下于关部，次以食指下于寸部,次以无名指下于尺部。”虽然，朱肱以

指拣，李延罡以目视，略有不同，但是，取高骨以定关位则是一致的。

确定寸关尺三部位后，即以指目按于脉位之上,一般诊者三指与患者皮肤平面，约呈35。夹 角。何希时说以三指第一节、斜着脉上。”斜着则大致为35。夹角。当然,也有例外之时，如何 氏又曰如“医者又当自审其指节节粗纤,吾同学顾君，体重百公斤，其指如杵，若以指节斜按，则 病人寸口无以容其三指,不用三点法不可矣。”所谓三点法，即医者并立三指，用指端按在脉脊 之上，手指与尺肤平面,大约呈90°的夹角。这是下指的变通法，历史上也确有一些用此法诊脉 的医家。

因为，诊脉要诊双手，而男为阳,女为阴、左为阳、右为阴。所以，前人亦有分左右先后不同 次序的下指法，如李东垣曰：“大抵男子先诊左手,女子先诊右手。”这种诊法,在古时为多数医 家所遵循。近时似乎已没有多少医家严格地加以遵循了，如何希时曾驳之曰：“男子以阳气为 先、若属内伤，欲知质阳气之盈亏者，可先诊其左。然男病岂无阴血虚者？劳瘵即然，又何妨先 诊其左。或者作比较对照用,则先左后右可，先右后左亦可,吾尝两手先后诊毕，又两手同时按 脉,以对比之，亦无不可也？诊女亦同。”其实,临诊之时,双手脉都要诊候,先左先右无特殊意 义，男左女右之法，大可不必拘泥。至于，两手同诊法，丹波元简也曾谈及，其曰西藏 1医名厄 木气，其视脉，以左手执病者右手,右手执病者左手，一时齐诊。予向得本帮古医书一卷，其中 载诊脉法云.?左右弁诊，而脉动应于医之手，左右动数不齐者，死之兆也。”可见两手同诊法，今 日古时皆有，并且颇具实用价值。

(4)布指《难经》曰：“尺寸终始，一寸九分。”独取寸口诊脉法，就是在这一寸九分之上进 行的。然而，患者有高矮之别，尺肤有长短之异，医者诊脉布指时，三指之间应有疏有密不可固 定不变。所以《三指禅>曰诊者三指有肥瘦，病者之臂有长短，以是相求,或未为定论也。”

寸口脉一寸九分之数，是固定的，但这是指同身寸而言。而其绝对值却因人而异，臂长之 人一寸九分要长一些，臂短之人，则相应的短一些。而杨仁斋认为:“凡三部之脉,大约一寸九 分，人之长者,仅加之,而中人以下多不及此分寸也。”这无疑是错误的,是将同身寸误作测量长 度的标准尺码了。

所谓同身寸，是说患者无论高与矮，其腕关节横纹至肘关节横纹之间，皆为一尺一寸。以 掌后高骨为界，腕横纹至高骨一寸，高骨至肘横纹为一尺。高骨前取其九分，即十分之九，高骨 后取其一寸，为十分之一。合之,为一寸九分,即寸口之脉。每个患者均以此比例法取脉。所 以，其一寸九分是固定之值。为了便于取量,简便的方法,是以患者本人中指节上下两横纹之 间为一寸。即《王氏医存》曰本人中指中节，大纹两端相去一寸。”

一般讲,临诊之时，医者无暇准确测量寸口脉之长度，仅凭经验即可落指。寸口脉长的，医 者三指之间可宽松一些，寸口脉短的医者三指之间紧凑一些。即《脉诀汇辨》所云长人则下 指宜疏，短人则下指宜密。”有些医者则认为,不必拘一寸九分之数，也不必讲究三指之疏密，只 要确定了关脉，其前为寸，其后为尺，无论三指之疏密，皆不会有差错。如汪石山曰揣得高 骨，厌中指于高骨,以定关位,然后下前后两指,以取尺寸，不必拘一寸九分之说也。”这实在是 有见地的经验之谈。无独有偶，近人何希时亦曰吾师程门雪先生，下指之法，在高骨定关之 后，总以下指疏疏为劝。”足见古今一脉相承。总之，布指法，也仍然以高骨为准,定得关位后， 三指之疏密自然有度。

(5)勤修指甲医者应经常注意修剪指甲,使其长短适中，光滑圆润。指甲过长，一则影响 指端的运用,如卢子由所批评的每见惜指甲之修长，用指厚肉分，或指节之下，以凭诊视者， 真不淹，目生颈腋脾胁间矣。”二则，用力诊脉时，指甲可切人患者尺肤之中，有伤风雅。李延罡 指出:“爪甲不可养长，长则指头不能取齐，难于诊脉，且沉取之时，爪长则按处必有深痕,在于 闺阁尤为不便。”

2.运指

运指是指法的具体运用，指法是对诊者三指，在诊脉时运动规律的总结。可以说,前人丰 富的诊脉经验,都凝集在指法之中了。历代有关指法的论述，是相当丰富的，本节仅择其要者 予以介绍。

(1)举按举按是脉诊的基本指法,它通过三指用力轻重的变化,以诊察脉搏的浮沉与力 度的情况。这种指法，随着独取寸口法的形成，就已经开始使用了。如《难经.五难》曰：“初持 脉如三寂之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与 肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋相平者，肝部也。按之至骨，举指来疾,肾部也。”这 是将脉搏由浮至沉分为五部的轻重举按法。并且用豆粒的重量来比喻用力的轻重。这种方 法，又可简化为浮中沉三部轻重举按法。如《难经?四十八难》日：“九候者，浮中沉也。”即，将心 肺脉俱称之为浮,肝肾脉俱称之为沉，而脾胃脉居中。《医宗金鉴》曰：“心肺俱浮，以皮毛取之 而得者,肺之浮也,以血脉取之而得者，心之浮也，故曰浮脉皮脉。肝肾俱沉，以筋平取之者,肝 之沉也,以至骨取之而得者、肾之沉也，故曰沉脉筋骨。肌肉在浮沉中间，故曰中候也。”《脉诀 刊误》则以用力之轻重、简而约之为三部,其曰.?“轻手取之曰举,重手取之曰按，不轻不重，委曲 求之曰寻。初持脉轻手候之，脉见皮肤间者，阳也,府也，亦心肺之应也，所谓浮按消息是也。 重手取之，脉附于肉下者，阴也,藏也，亦肾肝之应也，所谓沉按消息是也。不轻不重丨中而取 之,脉应于血肉之间者,阴阳相适，中和之应,脾胃之候也,所谓中按消息是也。”这种方法,为后 世所通用,成为今日诊脉的基本指法。

但是，在具体应用三部举按法时，又有浮沉先后的区别。许多医家多遵循，先浮取，后中 取,再沉取的方法。如《察脉真经》曰：“初则浮按消息之，次则中按消息之，又次则沉按消息 之。”《南阳活人书》则区分寸关尺三部,分别依次使用浮中沉举按法，其曰：“先诊寸口浮按消息 之,次中按消息之,次重按消息之。”然而,有些医家认为:先应重按而骨以沉取之,然后，举指至 浮，再由轻至重依次诊候浮中沉三部。如《备急千金要方》曰：“初重指切骨定毕，便渐举指,令 指不厚不薄与皮毛相得，如三菽之重,于轻重之间，随人疆弱肥瘦，以意消息进退举按之宜。”这 是值得参考的一种指法。因为，每个患者的胖瘦以及肌肉弹性各不相同，如果用标准的三菽六 菽来规定选举按的力量，那么，或者浮之过轻，或者沉之过重，或者相反，无疑难以全面衡量与 诊察患者的脉象变化。因此，诊者三指举按的力度，应随患者肌肉肥瘦与坚脆的变化而变化。 先重按至骨，再举指候浮，则患者肌肉情况已了然于胸中，然后施行浮中沉举按法，自然可以用 力适度，无太过不及之弊。

至于有些医家提出:举按叠用的指法，其精神实质与孙思邈是一致的，只是形式上略有区 别。这种方法是:欲举先按,欲按先举。如《脉诀汇辨》曰：“如举必先按之，按则必先举之。以 举物必自下而上，按物必自上而下，则举中有按，按中有举,抑扬反复而寻之义尽见矣。”一般来 讲:举按与寻连称，举以候浮，按以候沉,寻以候中。所以,举按叠用法，是先定中候的方法，一 旦中候确定，则浮沉之界随之判然而明，故称“寻之义尽见”。《三指禅》则直截了当地提出：“定 之以中，则浮沉朗若观火，三部九候无不了然。”是将先定中候，作为使用举按法的要领。

周学海在《诊家直诀》中,称这种诊法为“操纵指法”并用此来诊察脉中“根气之强弱”。在 《读医随笔》中，则用此诊法辨别“浮沉起伏中途变易之脉'其曰：“一种其气之初起，自沉分而 至于中也,滑而踊跃有势，及至中分,忽然衰弱无力，缓缓而上至于浮，形如泥浆;其返也，亦自 缓缓而下于中，由中至沉，滑而有势,轻按重按指下总是如此……一种脉气，正与此相反。其初 起自沉而中也。艰湿少力，由中而浮也，躁疾如跃;其返也，亦由浮而疾下于中，由中而沉,迟弱 无势,轻按重按，指下总是如此。”从这段记述中可以看出，诊者三指之力度，随脉搏之起伏而变 化，是运用举按法时，更趋精细的指法，可以细致而精确地评品候察脉搏起伏往来的各种微细 变化。应该引起我们足够的重视。

至于《医醇剩义》所提出的“寸脉浮取，关脉中取,尺脉沉取”的方法则与我们讨论的举按法 有较大的出人。平心而论，寸口脉虽一寸九分，但其皮肉厚薄却不均匀，寸部薄而尺部丰厚。 若三指同等用力，则寸关尺三部的脉象常常有浮沉之差异。如《四诊抉微》所云:“尺居关后肌 肉隆起，脉道沉下,故必推筋至骨，重取方得,隧道本自平坦、因肌肉丰厚而脉自沉下，非隧道有 低昂也。”这是说脉道本来是平直的，只是由于肌肉厚薄不一的缘故，才出现了浮沉略有不同的 脉象。这并不表明，寸脉自浮，尺脉自沉。相反，从诊法角度而言，则三部各自皆有浮中沉的区 别，《难经》将三部举按法约为“九候”二字，其意义正在于此。诊者不可不注意，举按诊法与寸 关尺三脉各自自然形成的起伏之间的区别。

当然,浮中沉三部之中，各自又有有力与无力,如《濒湖脉学》所分。以及略浮与略沉之别， 举按之时又宜细心体察。

(2)推法推法是将手指挪移于脉管之上下，内外,以探察通常用举按法所不能察觉的一 些变化。

早在《黄帝内经》之中,就已有了使用推法的记载。《素问?脉要精微论》曰：“推而外之，内 而不外，有心腹积也，推而内之，外而不内，身有热也，推而上之，上而不下，腰足清也,推而下 之，下而不上,头项痛也。”这段记述，成了后世应用推法的准则，历代医家虽各有心得，但都未 离此原则。如《脉诀刊误》曰推谓以指挪移于部之上下而诊之，以脉有长短之类也。又以指 挪移有部之内外而诊之，以脉有双弦之类也。又以指推开其筋而诊之,以脉有沉伏止绝之类 也。这可以说是对《黄帝内经》原则的阐发。

所谓上下,是诊者将寸关尺三部,每部又分为两部分或三部分，在前的部分为上，在后的部 分为下。如《辨脉指南》将每部脉分为前中后三部分，其曰寸关尺每部三分，前一分,中一分， 后一分，三而三之,是为九分。二指取之，动前脉盛，气有余;动前脉衰，气不足。应后脉盛，血 有余;应后脉衰，血不足。取脉镦细，不可忽也。”这是用每部脉的前部候阳，候气，后部候阴、候 血的方法。虽然这种分法恰当与否可以商榷,但取脉微细不可忽略的告诫,则是非常重要的。 另外《黄帝内经》的推法,是寸口脉的总体推法，其上下是指寸尺而言，与此有别。这里提出的 方法可以说是对推法的丰富与发展。

所谓内外，在《黄帝内经》之中，是指表里而言的，后世又增加了诊脉管之左右。即脉脊之 外侧为外，内侧为内。这也是对推法的进一步发展。诊脉时，推寻脉管之左右,有利于诊察是 否存在双弦、紧、数等脉象。至于，推开筋脉以诊候沉伏止绝的脉象，则与《内经》的内以沉取相 同，属于重按推寻法。

推法与举按法相对，举按法是浮沉浅深诊候，而推法则是纵横诊候。如《医学人门》曰：“盖 脉有隐显、皆阴阳变化错综，须横看，竖看，乃可尽其变也。”横即内外推寻，纵即上下推寻，与举 按法相得益彰。两法相互结合，可使脉象的任何微细变化，都无以遗漏。所以，前人将两者合 称为“七诊' 如《脉诀》曰?? “脉有七诊，曰浮曰沉，上下左右,七法推寻。”需要说明:这里所谓的 寻法，后人常将其与举按并列合称为三法，实际上寻法已体现在举按法与推法的运用之中，故 不再另行介绍了。

-般地讲:如果须诊察阴阳，经络、腑脏、气血等等、生命活动的整体变化时,应该使用总按 法。《医学人门》曰??‘‘要之审诀经络、惟总看可凭。凡脉得中为静，太过为盛之极,不及而为衰 之极，俱谓之动。只取其动者治之，则经络不杂,何其简且明哉! ”如果须诊察某一脏某一腑，或 寸关尺某一部的变化时，则又必须使用单诊法。既可以依次诊察寸关尺各部，又可以有选择地 重点诊察某一部。例如，杨仁斋所说的先按寸口，次及于关，又次及于尺。”以及《脉诀刊误》 所说的以食指于高骨之前，取寸口脉,再下中指诊关上脉，诊关上毕，复微微抬起中指，又下 无名指于高骨之后，取尺中脉。”都是依次诊寸关尺的单按法。而寸口脉的三部九候法,在指法 上即属单按法。

实际诊脉时，两者常结合使用。一般先总按，以察脉象的整体变化，然后再单按以察各部 的变化。《四诊抉微》具体地指出凡诊先以三指齐按，所以察其大纲，如阴阳表里、上下来去、 长短、溢脉覆脉之类是也。后以逐指单按，所以察其部分，每部下指，先定经脉、时脉，以审胃 气、分表里寒热虚实、辨气分血分、阴阳盛衰、脏腑所属，浮候、中候、沉候，以消息之断病。”这也 就是目前诊脉的常法。

由于诊者三指的感觉不同，以及一指与三指按脉，对脉搏的影响不同，所以有时单按与总 按所察觉的脉象,会有所不同。周学海对这种现象进行了深人的探讨与说明，其在《读医随笔》 中指出：“脉有单诊、总按不同者，或单诊强而总按弱也，或单诊弱总按强也，或单诊细总按大 也，或单诊大总按细也。凡单按弱总按强者，此必其脉弦滑。一指单按，气血畅行，无所搏击。 三指总按,则所按部位大，气行不畅，而搏激矣。此脉本强，而总按更强于单按也。单按强总按 弱者，此必其脉气本弱，但食指较灵,单按指下较显，名中二指较木，总按即不显其振指也。此 脉本弱,而总按更弱于单按也。单按强总按大者，是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位 大,而晕亦鼓而应指矣。单按大而总按细者,必其人血虚气燥，脉体细弱，而两旁之晕较盛也。 食指灵，而晕能应指,名中二指木，而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉，单按沉总按浮者,其 浮即晕也……大抵单诊总按,而指下显判大小强弱之有余不足者，其有余总属假象,在无病之 人固为正气衰微，即有病之人亦正气不能鼓载其邪,使邪气不全露其形于指下，而微露此几希 也。，’这里所说的晕,是脉搏振动时所出现的振幅，与脉象有相似之形，但又非为脉象。晕的存 在，常常干扰原有的正常脉象。无论单按总按，都应注意排除晕的干扰。单按与总按之所以不 同，除了诊察方面的原因外,就患者本身而论，是由于本气不足所致。周学海总括地指出：“总 是禀赋薄弱，或劳倦内伤，或久病气血困疲，胸中狭窄，动作乏力,乃多见之。”所以,临诊之时， 注意单诊总按之间的异同，有利于了解者患气血盛衰的变化。

3其他指法

脉诊除了上述常用指法外，尚有一些在特殊情况下使用的指法。如《重订诊家直诀》中即载 有“侧指法、挽指法、辗转指法、俯仰指法”等等，并一一作了说明。其曰?? “病者气口处骨肉不平， 须用侧指法;病者不能平臂而侧置,须用挽指法;俯仰者，三指轻重相畸也;辗转者，一指左右相倾 也。”这些都是诊者应该了解并予以掌握的指法。《重订诊家直诀》同时还提到了“移指法”与“一 指直压法”。其曰昔有同学示移指法，如先诊三关，再略退半部，以食指加于寸关之交，中指加 于关尺之交，终以有隙而其真不见，后乃自创一指直压之法,以食指直压三关，而真象迸露矣。”推 究创用此二法之本意,大约是恐三指之间有隙，而遗漏有价值的脉象变化。其实，从指法而论，推 法之上下推寻，就是为了防止这种遗漏而产生的，似乎无必要再设立移指法。至于一指直压法， 在儿科之中，由于儿童寸口脉短小、常常用此法以诊切,未尝无实用价值。

总之，三指平布为诊法之常,临诊之时,诊者又须根据患者的具体情况，选用各种合适的指 法，切不可“胶柱鼓瑟”。

(四）诊脉要领

临床上脉象变化是错综复杂的，目前仅常用的脉象就有二十八部之多。而且,常常数种脉 象相兼而见，使诊脉变得异乎寻常的困难。基于这种情况，前人根据自己的诊脉经验，总结出 了一些执简驭繁的要领。这些要领，值得我们研究与借鉴。

1.胃、神、根

诊脉时,诊者首先要熟知正常脉象，才能进一步辨别异常脉象。并且，在诊视疾病时，不仅 要辨病因、病位、病机，而且还必须了解患者正气的盛衰进退，以判断疾病的预后。健康人的正 常脉象，以及患者脉中正气的反映，就是胃气、神气、根气。这种切脉首先要审察正气的方法， 为历代医家所推崇，将其列为诊脉要领之首。如程钟龄曰：“脉有要诀,胃神根三字而已。”

(1)胃中医学认为：胃为后天之本,气血生化之源^胃气旺盛，则脉道充盈，人体亦充满 生机。《黄帝内经》曰：“有胃则生,无胃则死。”可见胃气对人体生命活动的正常存在，有决定性 的作用。综合历代的有关论述，脉有胃气必须具备以下几个特点：

脉来从容和缓?.许多医家据《黄帝内经》的“谷气来，徐而和”而认为，脉来和缓就是有胃气。 如刘河间曰缓为胃脉。”周学霆亦曰：“缓即为有胃气”等。并且，根据各自的经验，对缓字作 了进一步的说明。如李中梓解释道：“胃气脉者,缓而和匀，不浮不沉，不大不小，不疾不徐，意 思欣欣,悠悠扬扬，难以名状者。”从这里可以看到,缓绝非是一息四至的含义。费伯雄对李中 梓这段论述非常推崇，他指出:“缓者，从容和缓,所谓胃气也。悠悠扬扬，意思欣欣,此八字最 能传缓字之神。”其他，如石寿棠解为:“和柔轻缓，匀净分明”;滑伯仁解为:“宽纵”等等，都从不 同的侧面说明了从容和缓的状态。

另外，缓不仅是胃气的象征，而且也是辨别其它脉象的标准。如《三指禅》曰将缓字口诵 之，心维之，手摩之,反复详玩,久久缓归指上，以此权度诸脉，了如指掌。”

脉应四时而动:人与天地相应，胃气亦随天地之间阴阳之气的变化而变化。一般春季微 弦，夏季微洪，秋季微浮,冬季微沉。胃气的这一特点，早已为人们所注意。《素问?脉要精微 论》曰：“四变之动，脉与之上下,以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权……阴阳有时,与 脉为期。，’脉的这种对自然的适应能力,就是有胃气的表现。凡是这一变化的太过或不及，均为 疾病以及胃气衰弱的表现。故《医学人门》指出凡人得应时之脉者，无病也。”《脉理求真》亦 曰胃气中和，旺于四季，其在春宜微弦而和，夏宜微洪而和，秋宜微浮而和,冬宜微实而和。” 这种脉应四时而变的现象,一方面说明了胃气的充沛，同时，由于弦洪浮沉，是五脏之气应时而 旺的表现，因而，另一方面又说明，胃气是五脏之气的综合表现。《素问.平人气象论》曰：“所谓 脉不得胃气者，肝不弦，肾不石也。”也是针对此而言的。而张景岳可谓独具慧眼，参透了《内 经》之玄机，其曰胃气即人之阳气，阳气衰则胃气弱，阳气败则胃气败，此即死生之大本也。 所谓凡阳有五者,即五脏之阳也，五脏之气必互相灌濡，故五脏之中必各兼五气,所谓二十五阳 也。是可见无往而非阳气,亦无往而非胃气。无胃气，即真脏独见，故曰死。”可见，任何一脏的 偏盛或偏衰，均可使胃气受到损害，反之五脏之气冲和，胃气亦充沛。故丹波元简简洁地指出：“胃脉和平,正知脏腑之和平。”脏腑和平,则脉亦必然随四时而动。

胃气无形:尽管前人反复地、不厌其详地描述胃气的形态,然而,却总感到,意犹未尽,难以 用笔墨形容。为此，一些医家干脆提出：胃脉无形。凡欲得胃气之真实形态，全在心领神会。 如祝如穹曰：“其在脉中，难取形状。诊脉者，指下浑浑缓缓，无形可拟者为平脉也。”《辨脉指 南》亦曰：“胃气本不可拟,而欲拟示人，不可拟其略似耳。昔人拟以依依扬柳，又曰口中吐出重 气，若浑浑缓缓’无名可拟者是也。盖二十八脉俱为病脉,一有可拟便非胃气。”如此论胃气,的 确更进一层,发人神思。其实,《黄帝内经》早已指出：“胃者,平人之常气也。”健康无病之人,脉 中自有胃气。所谓，无形可拟者，正是这平人常气。所谓拟其略似者，正是因为缓脉与胃气相 似。所以，若以健康人论之，则不必求其形，若以病人论之,则在从容和缓之中。

总之，脉有胃气,在健康人是随四时而动的平脉，无形可拟。在病人则是从容和缓，至数匀 齐的状态。只要熟知此两者，则二十八脉亦了如指掌。

(2)神神从广义而论，是人体生命活动的表现，所谓：“得神者昌，失神者亡。”具体到诊 脉，则脉中亦贵有神。如张景岳曰：“善为脉着，贵在察神,不在察形。察形者，形千形万不得其 要,察神者,惟一惟精,独见其真也。”可见诊脉时，于脉中求神，亦是不可忽视的要领。历来对 脉中之神的认识，有如下几种：

胃气即神：《灵枢?平人绝谷篇》曰：“故神者,水谷之精气也。”水谷之精气也，就是胃气。 《医原》则曰：“有胃即是有神。”由于许多医家都以缓字论胃气，所以，《三指禅》则曰：“缓即为有 神。”而孙光裕则论之更详，其曰：“所谓神，滋生胃气之神也。于浮沉迟数之中有一段冲和神 气，不疾不徐，虽病无虞,以百病四时皆以胃气为本是也。”所以，有胃气就是脉中有神。

脉有力为神:李东垣曰：“脉中有力，即有神也。”自从此说倡行以来,不少医家皆以有力为有 神，如龚廷贤、刘河间、吴山甫等等。但也有一些医家持有异议。如《三指禅》驳之曰岂知有力 未必有神，而有神正不定在有力。”有些医家甚至将“脉中有力”的“中”解释为浮中沉之中。如《医 学心悟》曰:“当于中候求其神气，中候有力则有神矣。”这是说,有力是在一定条件下的有力，并不 是凡有力者皆有神。其实，程氏的这段议论，已隐约透出，胃气为神的含义了。就一般情况而论， 平人不当以有力为神。?对此，李东垣自己也已谈到了，其曰脉之不病，其神不言当自有也。”只 是这段话为一些医家所忽略。若在病脉之中，以有力为有神，确有一定的参考价值。

至数匀齐为有神:陈士铎曾将有神分为三等。其中至数匀齐是首要的标志。其曰按指 之下，若有条理先后秩然不乱者,此有神之至也;若按指充实而有力者，有神之次也;其余按指 而微微鼓动者，亦谓有神。”所以，脉若见结促代止,叁伍不调，甚至见十怪脉都属无神。一

总之,脉有神就是有胃气，在疾病状态下，还可以从有力无力，至数匀齐与否中辨察神之衰 旺。近人时逸人曾将脉有神概括为:形体柔和,来去从容,来去如一,应指有力四端，.并曰：“四 项同时见之，方得谓之有神。”可谓要言不烦。

(3)根脉贵有根这一思想，在《难经》时期就已明确地提示了。其曰上部无脉，下部有 脉,虽困无能为害,夫脉之有根，犹树之有根,枝叶虽枯槁，根本将自生。”故脉之有根与否，是

肾中元气盛衰的重要标志。

后世认为:脉根有二，一为尺部，二为沉候。如《医宗必读》曰：“两尺为肾部,沉候之六脉皆 肾也。然两尺之无根与沉取之无根,总之，肾水绝也。”另外，也有一些医家认为男女之根脉应 有区别，如《医学人门》谓男子以右尺为根，女子以左尺为根。”然而不论怎样区别，仍然是以 尺脉为根。

需要指出，临床经常可见，尺脉欲绝之患者，并非根本之败，而仅仅是肾气衰弱,或者邪气 为之阻遏等证。近人张琪曾明确指出：“如下焦邪实壅阻之症，多尺脉不见，不能骤然认为无 根，迨邪气去则脉自出。在妇科中，亦有寒气内结胞宫，而尺部无脉者，寒湿得温化则脉自出。” 因此,脉根与胃气相比,远不如胃气更重要。《医学准绳六要》即歌白：“尺中弱甚似无根,脾胃 与今脉尚存，大脏色黄犹进食，斯人终不赴幽冥”。当然，若沉候全无，举之浮大在久病重病之 人,绝非吉兆，多是正气衰渴的表现。可见，脉根之有无，在脉诊之中仍有重要的意义。

总之，脉贵有胃神根，这三者密不可分,并且以胃气为统帅，胃气存则神与根自然存在，无 论脉象怎样变化,只要见到从容和缓，匀齐有力，就是有胃神根。所以,不少医家从实践经验出 发,将三者混同而论。如《三指禅》以一缓字统之;《医原》则以圆字统之,其曰:“此一圆字，又得 胃神根之神糖矣。”缓字巳释之于前。然何为圆？《医原》曰：“圆则气血通调、精神贯注。”高士 宗则与缓连称其曰：“圆缓者，脉来应指,至数匀调。”可以说:识得圆缓二字，即得诊家之要诀。

2.六字诀

《诊家枢要》提出:“察脉须识上下来去至止六字。上者为阳，来者为阳，至者为阳;下者为 阴，去者为阴，止者为阴。上者自尺部上于寸口，阳生于阴也;下者自寸口下于尺部，阴生于阳 也。来者自骨肉之分，出于皮肤之际，气之升也?，去者自皮肤之际，还于骨肉之分，气之降也。 应曰至,去曰止。”由于，上下来去至止六字，将脉象的千变万化概括无余,成为诊脉时简易而颇 切实用的方法，所以，后世医家称之为“六字诀”。《辨脉指南》称其为“脉中之神机”。《景岳全 书》则称之为“诊家之纲领”。

上指寸，下指尺。在一般情况下，虽然男子尺脉较沉，女子尺脉较盛，然而，阴阳互根，尺寸 协调，其大小强弱维持在一个适当的水平上。一旦寸或尺某一部,出现偏盛偏衰的失调情况， 则说明阴阳平衡被打乱。例如:尺弱寸强，则会出现阳浮阴弱或上盛下衰的病症，而寸弱尺强， 则说明邪人下焦,或相火亢盛。

来去与至止都是针对脉搏跳动提出的，脉搏的由内向外跳起为来，由外返内落下为去，其 来去应该从容，力量应该均匀。来而有力，去而无力则有阳盛,来而无力、去而艰潘则为阳衰。 脉来为至，脉去为止,至与止应交替而有节奏地出现，也就是至数匀齐，这样则阴阳协调。反 之，节奏的任何失常都标志着阴阳的失调。

另外，张景岳认为:此六字还具有初中末三候之诊法。其曰：“初诊之先，即当详审上下、上 下之义，有升降焉，有阴阳焉，有藏象焉，有补泻焉。上下确然，则证治条分而经济自见,此初候 之不可不明也。及诊治之候，即当察来去。来去之义,或指下之和气未来，形证之和气未去，此 进退之可别也。或何者为邪气渐去，何者为生气渐来，此消长征矣。来去若明，则吉凶可辨，而 权衡在我，此中候不可察也。再统初中全局,犹当详见至止。至止之义,即凡一举一动，当料其 势所必至，一闻一见，当思其何所底止，知终知始，庶乎近神矣，此末候之不可不察也。”此段议 论将六字之精义与用法、阐发几尽。只是,将至止二字理解为医者当知疾病之终始,而举止有 方，则是从《黄帝内经》中思人，可谓触类旁通，胜人一筹，亦值得参考。

3.察独

诊脉要抓住独变的脉象这一方法,首先见于《黄帝内经》，《素问.三部九候论》曰：“察九候， 独小者病，独大者病，独疾者病,独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”这虽然是在论述 遍身诊的诊法，然而却早已渗透到独取寸口的诊法之中了。如张景岳即对此推崇备至,认为: “此独字，即医中精一之义，诊家纲领莫切于此。”

正常情况下，两手六部脉的至数与力度处于相互平衡与协调状态，如刘河间所云:“脉不得 独，沉，独大小,独盛衰,独阴阳。须沉中有浮,浮中有沉，小中有大，大中有小,盛中有衰，衰中 有连，阴中有阳，阳中有阴。”如果某一部脉出现了异常的变化，则标志着该部所主的脏腑经脉 发生了病变，注意体察这种异常变化,也是诊脉时，切实可用的方法。

独有二:其一，一部之脉异于其余各部，如《诊家枢要》所云:“一部之内，独大独小，偏迟偏 疾，左右强弱相反，四时男女之相背，皆病脉也。”《医原》亦曰：“六脉之中，有一脉独乖者，即当 于独乖之一脉求之。”其二，脉体独变，如《脉理求真》曰：“有以五脏五脉各应互见,而六部六脉 偏见一脏之脉者，是其病根伏是,而更可以独名也。”正常时，六脉从容和缓而胃气充沛，若见 弦、数、涩、滑等脉时,则为独见之病脉。

张景岳则认为，独有三者，其曰：“独之为义，有部位之独也,有脏气之独也‘，有脉体之独也。 部位之独,谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏邪,此其独也。脏气之独者,不得以部位为拘也，如诸 见洪者，皆是心脉，诸见弦者，皆是肝脉,肺之浮,脾之缓，肾之石，五脏之中各有五脏，五脉互 见，独乖者病，乖而强者,即本脏之有余，乖而弱者,即本脏之不足，此脏气之独也。脉体之独 者，如经所云:“独小者病，独大者病……”其实,张氏所论之脏气之独已包含在脉体之独中了， 虽然如此，分而论之，则脉体之独的含义，变得更加清晰明了。

另外，独又有真假之辨，如《医原》曰：“又有素大素小,素阴素阳之脉,此禀之失天，非病 也。”所以，察独之时,首先应排除体质因素的干扰,诸如男女有别，老少不同等均属正常的生理 差异,不可作独处藏邪论。

善于察独者,必须具有真知灼见。为此，张景岳又将脉之独变，推广为医有独见，其曰既 无独见,焉得确真？故命宝全形论曰:众脉不见,众凶弗闻，外内相得，无以形先。是察病之秘 旨,必知此义，方可言诊外有独。”这是在强调神的重要作用，而《脉理求真》亦有同感，其曰：“善 言独者,早以阴阳之原，气血之本，以求独之根’继以逆顺之理，取舍之道,并脉上下来去至止之 道，晓然于胸中，以识独之宜，然后临症施诊，以求独之所在，则独存；以明独之所至，则独出 矣! ”可见察独虽为至简，但欲得真见、亦绝非易事、诊者当认真体认。

4.位数形势.

这是清人周学海提出的一种方法，他认为脉象的所有变化都在四者之中，故曰：“脉有四 种，位数形势而已。”

周氏又对此作了具体的阐释:“浮沉尺寸也;数者，迟数结促也;形者，长短广狭厚薄粗细刚 柔，犹算学家之有线面体也;势者，敛舒伸宿进退起伏之有盛衰也。势因形显，敛舒成形于广 狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后,起伏成形于高下，而盛衰则贯穿于诸势之中，以为纲领 者也。此所谓脉之四种也。”这种方法，不仅可以执简驭繁地归粪脉象的各种变化，而且还可以 说明指法的运用。故周氏又曰曰举按，以诊高深也;曰上下，以诊短长也，?曰推寻，以诊广狭 厚薄曲直也;曰初持久按、以诊迟数滑涩止代也;曰单按总按，以诊来去断续也。”这就是说，用 举按以诊浮沉之位。用上下以诊寸尺之位，用推寻可察脉形，分别初久单总，可察脉数，而脉势

之审察贯穿于诸法之中。

近来，一些医者在四字基础上,又增一律字，以提示诊脉时要注意脉动匀齐与否。其实此 举无甚必要,因为，数字之中已包含此意。至于，将位数形势看作四个相互衍接的诊脉步骤’则 确有实用价值。即诊脉时，先定位，以分寸关尺，浮中沉;然后数息，以定迟数结代;接着辨形’ 以定大小弦滑等;最后审势,以区别虚实盛衰，阴阳进退。则确可以为临诊之参考。

5.人迎气口诊法

此法与《黄帝内经》的喉手相应诊法不同，此法源于《脉经.脉法赞》，其中记载关前一分， 人命之主，左曰人迎，右曰气口。”是以寸口脉的关前一分之处分别为人迎与气口。并仿《黄帝 内经》“寸口主中，人迎主外”之意,以左之人迎诊外感之脉变，以右之气口诊内伤之脉变。此法 自东垣倡用之后大行于世,对脉诊产生了很大的影响，也随之带来了许多争议。

关于“关前一分”究竟在什么部位的争议,这里就不详加分析了 (参见有关《脉法赞》评述的 部分)。此法的要点，可以认为是左右对比法，以左主诊候外感，右主诊候内伤。如李东垣曰： “外感风寒皆有余之证，是从前客邪来也，其病必见于左手，左手主表，……内伤饮食及劳役不 节，皆不足之病也，必见于右手，右手主里。”对此，有许多医家持反对意见。如张景岳即连称不 妥。其曰：“以左手脉辨外感，右脉辨内伤，岂左无内伤、右无外感乎？谬甚！谬甚!”而近世何 希时亦曰：“关前一分，如何能诊得，又何以别于关脉，无实用意义。”并批评王叔和“以左手寸口 为人迎，右手寸口为气口，关曰关上,两手尺中曰神门,多立名目甚无用也。”

且不谈这些争议的曲直。然而,仅从实用意义来看,虽然不可绝对地以左右手区别外感与 内伤,但此法也绝非毫无用处。临诊时，常可见到，左右两脉出现大小强弱不等的情况，这无疑 是传达了身体内部病变的信息，对此认真进行体察与分析，对于疾病的诊断会有相当的帮助。 如《王氏医存》中，就有关于“左右强弱主病”之论述。王氏指出凡左脉弱，右脉强，主汗多,遗 精，肝郁等证；右脉弱，左脉强,主易怒，腹痛及误服补火丸散,必生肝热、滑精诸证。右脉盛，左 手无脉，主痰结,气虚。左脉盛，右手无脉,主食滞，肝郁。”这是临诊心得之总结，千万不可忽 视。而清人医案中，这种左右对比诊法的运用，更比比皆是，其心得体会充溢于字里行间。

近人萧通吾运用人迎气口诊法、颇有心得,他认为:“人迎脉多见有浮、紧、虚、细、洪、数、滑 这七种脉象。”而气口脉则常见“灞、涩、结、紧、沉、动、滑大、虚大等八脉脉象”。并提出:人迎脉 “除外感证外，还可以出现肝气火旺、痰热上壅、血热经多等疾患。”而“气口脉多内伤七情之 证”,并且有虚实之辨。这说明此法即使在今日，仍有较大的实用价值，关键在于能否深刻领悟 与运用。

6.区别阴阳逆顺

谈到诊脉要领,早在《黄帝内经》中就已提出善诊者，察色按脉,先别阴阳。”可见把握阴阳 进退与顺逆，早已成为诊脉的重要法则。所谓“先别阴阳”，其中既包含着正气盛衰之势的变化， 又包含着具体的病变情况。而这两方面的情况，都可以用前述诸法进行诊察。例如：胃神根、六 字诀、位数形势等，无一不是以辨别阴阳逆顺为宗旨。

另外，《伤寒论?辨脉法》所提出的:“凡脉大浮数动滑，此名阳也;脉沉涩弱弦微,此名阴也。” 是开了“阴阳逆顺法”具体应用之先河。清人柯琴对此有详细的论述与分析，并在此基础生提出 了“脉有对看法，有正看法,有反看法,有平看法，有侧看法，有彻底看法”六种诊法(具体内容详见 本书有关章节)。这对于审察脉中阴阳逆顺的变化，可谓详尽而周全，曲尽仲景之精义。

总之，阴阳逆顺为诊法之大纲，其余各种诊法，则是此大纲各具特色的具体应用。

7.知常达变

尽管脉象千变万化，但仍有规律可寻，如前述诸法就是诊脉的规律，可称之为常，诸法的具 体变通应用则称之变，将常与变有机地结合起来，才能使心手之用相应。因为，无常则无法可 依,无变则难以通巧。石寿棠对此深有体会，其曰：“知常知变,仍可言诊。”《辨脉指南?持脉》亦 曰：“持脉之道，先要会二十八脉之形体于胸中，更须明于常变,……先识常脉而可后以察变脉。 于常脉中可察人之器局寿夭，于变脉中可察人之疾病吉凶，诊家大要当先识此。”知常达变有如 下几个方面：

(1)脉象有常变滑伯仁曰：“须要先识时脉，胃脉与脏腑平脉，然后及于病脉。”是以时脉 胃脉平脉为常，病脉为变。即如《三指禅》所云:“定清缓脉,方可定清诸病脉,精熟缓脉,即可知 诸病脉。脉有缓，犹权度之有定平星也。”《医学心悟》亦持此论,其曰：“知其常而通其变，诊家 之要，庶不相远矣。然总其要领，总不出胃神根三字。”这种方法备受近代名医蒲辅周之推崇， 其曰：“程钟龄以胃神根的本,颇为枢要。”

也有些医家，以浮沉迟数虚实滑涩八脉为纲常，以统二十八脉之变。而《石室秘录》在八脉 之上又加大小二脉，合称为“十法”，并曰：“知十法之常,即可知六法之变，又何难知人之疾病 哉! ”与前相较,是于变中又分常变。

(2)体质有常变王昌龄认为诊脉要分清平素脉象与今已变之脉象，其曰：“切脉分今昔 者，先问明平昔无病本脉何象，以此为准。”平昔无病之本脉即体质脉。由于，人有男女长幼之 别，形体有丰腴羸瘦之异,使阴阳气血偏驳不一，脉亦随之而变。如王士亭曰：“人生所禀气血 有变,故脉亦异常。有偏大偏小者，或一部之位无脉，或转移在他处者。”不仅脉有先天之变异、 而且亦随人之体质变异而变异。如李梃曰：“肥人肉厚，脉宜沉结，瘦人肉薄，脉宜浮长;人形矮 则脉宜短促，人形长则脉宜疏长……非但形体相应，虽皮肤滑涩宽紧,亦宜与脉相应。”其他如 小儿脉多数,老人脉宜缓弱,青年或老年偶可见呼吸不整脉，即呼至时较慢，吸气时较快、指下 可见乍数乍疏之象。又如惯用于左手者，左脉略大，惯用于右手者,右脉亦盛等等，这些，不可 一律视为病脉，都属于体质因素所致的常中之变、变中之常。

另外,前人尚有“太素脉”之诊法，即根据脉象的清浊，以预断人之富贵贫贱寿夭等人事变 化(本书有专章论述，可参看），虽然多有牵强之处’但人之性格情趣，心理状态之曲狭直旷，可 在脉象中表现一二，亦是常理。故欲确知体质之常变，太素脉未尝无参考之用。

(3)时令地域有常变人与天地相应，脉亦随天时地域而变化。四季脉变，前已谈及。此 外，一时性的气候变化，也时常影响脉象之变化。如《辨脉指南》曰天气严凝则筋脉收引，天 气暄热，则脉她纵也。”收引则脉象较细小，弛纵则脉象较宽缓。

对于地域的影响,《脉诀汇辨》曾曰：“形气之中，又必随地为之转移,方能尽言外之妙也。” 因为，地域不同，阴阳之气亦随之而异，人在不同的地域中生活，脉象亦随之而变化。故《脉诀 汇辨》又约之曰：“北方之人，每见强实，南方之人，恒多软弱。”吴鹤皋则具体地指出：“东夷之 地,四时皆春，其气暄和，民脉多缓;南夷之地，终年皆夏,其气炎蒸，民脉多大;西夷之地，终年 皆秋,其气清肃，民脉多劲;北夷之地，终年皆冬，其气凛冽，民脉多石;东南卑湿，其脉较缓;居 于高巅……其脉刚劲。”诊脉者应知地域之常变。

(4)用指有常变这是说诊者之三指按脉，虽然是为了诊察疾病之变化，但常常也会对脉 搏之跳动产生影响。这种诊察对被诊察的干扰,前人早已注意到了。如《四海同春》曰：“脉之 流行,乃滚滚不停者，今以三指上下消息已久，而脉路不免为指力阻遏，少失其顺适之常性，诊 家须少缓其指法,待脉来如常，再如初诊落指。”这是说用指应知初按久按会对脉搏有不同的影 响。另外，《诊宗三昧》亦曰脉有下指浮大，按久索然者，有下指儒软，按久搏指者，有下指微 弦,按久和缓者。”并曰初下指虽见乏力或弦细不和，按至十余至渐和者，必能收功;若下指似 和,按久微涩不能应指，或渐觉弦硬者，必难取效。”这则是患者本身邪正相搏致使脉搏出现初 按久按之不同变化。前者当注意用指不可过久，后者则多为正衰或邪盛。

至于诊者三指感觉不一，即卢子由所云三个指头皮肉不同，食指最灵，中指则厚，无名指 更木厚。”所以，三指齐按与一指单按,对同样的脉象会产生不同的感觉。故诊脉时又当知道有 单按总按之变通。

(5)各科有常变虽然诊脉有通则，然而是以内科诊法为常，至于儿科外科等科，则又有适 应各科特点的变化，此等常变亦不可不知。

妇科:历来医家几乎皆认为:男女体质不同，因而脉象亦有差异。一般妇人之脉较弱于男 子，其两尺之脉又较男子微盛。如王叔和谓:“妇人脉小软。”李东垣认为:“室女尼冠，脉当濡 弱。”李梃则曰：女子“寸脉弱而尺脉洪者常也。”另外妇女又有月经，妊娠等独特的生理过程。 所以,又有月经脉、妊娠脉等特定脉法(详见本书有关章节），这些诊法的常中之变，诊妇人时尤 当加以注重。

儿科:三岁以下之小儿，常以望指纹为主要诊法，至六岁时可诊寸口脉，由于小儿寸口短 小,故常以一指诊三部。即《医学准绳六要》所云:“乃以一指按其寸关尺。”这是指法之变。

另外，小儿稚阴稚阳之体，阴阳未充，脉动较成人为快，如《医学人门》日七岁八岁曰龄， 九岁十岁曰髫，始可一指持三部脉,而以一息七八至无无病。十一至十四岁为童稚,一息五六 至为常。”一般十四岁以后其脉动方逐渐与成人相近。这是脉动之变。小儿脉搏变化规律 如下：

初生：120-140/分钟。

一岁：110 ~ 120/分钟

四岁：110/分钟

八岁:90/分钟

十四岁:75~80/分钟

诊小儿脉应以安静或睡眠时为佳。并且,由于小儿天真无邪，病因较简单，常不必辨也不 可辨二十八脉。一般只辨浮沉迟数,有力无力即大纲在握。如陈复正所云内经视小儿以大 小缓急四脉为准,予不避僭越，体其意，竟易为浮沉迟数，而以有力无力定其虚实……诚诊视小 儿天然不易之妙诀。”

小儿有蒸变，古人认为是其正常生理发育的现象,此时可见脉乱身热,不可视为病脉。

外科:多以望诊为主,以辨疮疡、痈疽之善恶，疥疾之名类。但仍宜借脉诊以察正气之变 化，与脓之成与不成。如《疡医选m曰：“痈疽固有形之病，目可得而识也，其真元之虚实，治法 之补泻，不脉何以知之?”若审正气之盛衰，常以脉之阴阳与有力无力为要士。若见阳脉，或脉 动有力者,为邪盛或正气尚充;若见阴脉，或脉动无力者,为正衰或余邪未尽。

若审脓之成与未成，则辨脉之迟与数。数则脓已成，迟则脓未成。至于辨痈疽之善恶顺 逆，虽以望诊为主，然而脉诊亦不可不参。如《外科精义》即参脉诊以断善恶之证，其曰大凡 脓溃之后，而烦疼尚未痊者，诊其脉洪滑粗散者，难疗;微涩迟缓者,易痊。”并指出：“此善恶之 证，于诊候之中，亦可知也。”

伤科:多以脉象之洪大与沉细，辨别外伤症之顺恶。如瘀血内停、洪大为顺，沉细为恶;失 血则以沉细为顺，洪大为恶。损伤之后，脉有神及胃气,则预后良好;六脉模糊，证虽轻缓，预后 必恶。故《外科补要》有云:“六脉模糊,吉凶难摸;和缓有神,虽危不哭;重伤痛极,何妨代脉，可 以医疗，不必惊慌。”

另外还有一些特殊诊脉法，如《救伤秘旨》中记载:“凡受伤后，鱼际骨有脉者可治，不动脉

者死，脉大而缓不治。”这都是实践经验的总结。

喉科、眼科:亦以望诊为主，其切脉与内科大同，但切忌仅凭诊脉而投药饵。

(五）其他诊法

除了独取寸口诊脉外，脉诊中还有一些其他的辅助诊法。

1.足三脉

足三脉是足部的趺阳、太溪、太冲三脉。由于它们在诊断疾病与判断预后中，有很重要的 作用，所以为历代医家所注重。如《脉诀汇辨》认为:足三脉为人生根本之所系，临诊之时不可 不察。其曰?? “予见按手而不及足者多矣,将欲拯人于危殆，盖亦少探本之原乎?”然而，诊此三 脉，远不及诊寸口脉简便易行，因而不易普遍施行。诚如《雪斋读医小记》所云:“仲景施之伤寒 卒病急难重症则可,若欲令一般门诊，皆除靴脱袜,延颈以就诊，恐腾为笑谈矣。”尽管如此，作 为重症危症时的一种补充诊法，仍然是很有意义的。况且，若手之寸口脉微弱难寻,则可诊足 三脉以决诊。如《医学入门》所云是三脉虽不比手之六脉可通十二经,然手脉既失，亦可诊之 以断死生，古人设此,正欲冀其万一耳。”足三脉之所以能候人之根本,是因为人之元气藏于肾 之下极,足脉为元气所发，故《三指禅》曰：“阳气从下而耗,两足无脉，纵两手无恙，其命不能久 留，两手无脉，两足有脉，调治得宜，亦可挽转生机。”所以，此诊法即使在今日，也仍有一定的参 考价值。

(1)趺阳脉又称冲阳脉。在足背内庭穴直上五寸处，为足阳明胃经所出。诊此脉可以候 胃气之强弱。《医学人门》曰：“动则有胃气，止则无胃气。”《活人书》则称其为死生之要会。” 此脉之跳动,以缓而有力为常，若弦急或减弱则为病脉。《医宗必读》曰：“冲阳脉不衰，胃气犹 在,病虽危，尚可生也。然旺中又忌弦急，弦急者肝脉，若见此脉，为木来克土，谓之贼邪，不 治。”又如《医门法律》云趺阳足脉以迟缓为经常，不当浮数。”“趺阳脉浮，必是胃气虚馁、不可 发汗。”这些都是临床经验之谈，为诊此脉之参考。另外，脱疽诊此脉可以判断病情轻重及 进退。

(2)太溪脉在足内踩后，跟骨上方之凹陷中，为足少阴经所注。诊之以候肾气之盛衰，如 《医宗必读》所曰：“盖水者，天一之气，太溪不衰，肾犹未绝,病虽危尚可生也。”

(3)太冲脉在足背、足大指本节后二寸之陷中，为足厥阴脉所注。诊之以候肝气之盛衰， 如《医宗必读》曰盖肝者，东方木也，生物之始，此脉不衰,则生生之机尚可望也。”又，历来认 为女子以血为本,以肝为先天，诊妇人之疾患，犹重此脉。如《脉诀汇辨》曰：“妇人主血,肝为血 海，此脉不衰,则生生之机犹可望也。”

诊足部三脉，常以一指或两指诊之，其脉动当流利均匀。《医学真传》形容为厥厥动摇， 圆疾如豆。”《三指禅》则指为“往来息均是常”。

至于《诊宗三昧》所说的脉法以寸口趺阳少阴三者并列而论,是即寸关尺三部之别号。” 实不足称道。而《通经身考》所说的气口即可以决死生，而余经之动脉可不弗诊矣。况女子 取太冲,如何可行?”则属封建陈腐之论，不足为法。近人何希时所说的吾尝于产后将脱，喘 脱垂危等重症，诊气口已微细难寻，模糊不清之时，加诊太溪以察肾气,趺阳以审胃气，心中得 以了然。可下短期之决诊，或可使论治处方得壮胆量’则未始非诊法之大助也?”则为阅历之

谈，可为今日之法。

2.喉手对比诊法

又称人迎气口诊法。.此法最早见于《黄帝内经》,人迎在喉旁，气口在寸口。人迎以候外，

气口以候内。在喘、水、胀等病证的诊断中，有一定参考价值(详见有关章节)。

3.遍身诊

即三部九候诊法。是《黄帝内经》时期，特有的诊脉法，自独取寸口诊法流行以来，已很少 有人使用(详见有关章节)。

此九脉常以单指或双指诊之，以相互协调为无病，一处相失或相减则此处有病。何希时自 诊九脉之后指出应指皆不甚明显，苟非潜心冥索,未易仓卒得之也。”所以，难在普通门诊 施行。

4.弹按相应法

此法亦见于《黄帝内经》即一手按内锞上五寸处,另一手当内锞而弹之,若中手，则无病，反 之则有病(详见有关章节)。未见后人有使用之记述。

5.脐下动气诊法

这是据《难经》“肾间动气”之说，而提出的一种诊法。《医学正传》曰：“肾间动气者，脐下气 海,丹田之地也。凡见人之病剧者，人形羸瘦，大肉已脱，虽六脉平和，犹当诊足阳明之冲阳，足 少阴之太豁。二脉或绝，査候脐下肾间动气,其或动气未绝，犹有可生之理;动气如绝,虽三部 平和，其死无疑,医者岂可不详察乎? ”脐下动气，即今日腹主动脉，其价值如何殊难评定,但近 来有报道有诊腹主动脉以处方用药者，恐为此法之流欤？

其他如伤科诊鱼际之脉，以断预后，妇科诊中指脉，以断产之与否等等，都在脉诊范围之 内。学者亦应知晓。

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