牙周检查记录表是牙科医生用来记录患者牙周情况的表格。它包括患者的个人信息、牙齿情况、牙龈状况、牙周袋深度等方面的信息。下面是小编整理的牙周检查记录表模板，欢迎大家阅读！
牙周检查记录表模板1
一、基本信息
1. 患者姓名：_________
2. 年龄：_________
3. 性别：□男 □女
4. 联系电话：_________
5. 就诊日期：_________
二、口腔状况
1. 牙齿数量：_________
2. 缺牙数：_________
3. 牙龈颜色：□粉红色 □暗红色 □苍白
4. 牙龈质地：□柔软 □坚韧 □脆
5. 牙周袋深度：□正常（≤3mm） □增深（>3mm）
6. 牙石：□无 □有
7. 牙齿松动度：□无 □轻微 □中等 □严重
8. 牙缝大小：□正常 □增宽
9. 口腔卫生习惯：□良好 □一般 □差
10. 有无牙周病史：□无 □有（请注明）
三、治疗建议
1. 定期口腔检查：□每年一次 □每半年一次 □其他（请注明）
2. 牙周洁治：□需要 □不需要
3. 牙石去除：□需要 □不需要
4. 牙周手术：□需要 □不需要
5. 其他治疗建议：_________
四、注意事项
1. 注意口腔卫生，保持早晚刷牙、饭后漱口的习惯。
2. 控制饮食，避免过多摄入糖分，预防蛀牙。
3. 如发现口腔问题，及时就医。
4. 建议定期进行口腔检查，预防牙周疾病。
5. 治疗期间，遵守医生的治疗建议，按时复诊。
牙周检查记录表模板2
| 检查项目 | 正常 | 异常 |
| — | — | — |
| 牙龈颜色 | 粉红色 | 暗红、苍白、蓝紫色 |
| 牙龈质地 | 坚韧、有弹性 | 松软、易出血、肥大或萎缩 |
| 牙龈边缘 | 整齐、连续 | 不整齐、有溃疡、炎症或增生 |
| 牙周袋深度 | ≤3mm | >3mm |
| 牙石 | 无或少量 | 中量或大量 |
| 牙周溢脓 | 无 | 有 |
| 牙齿松动度 | 无或轻微松动 | 中度或重度松动 |
| 牙周病历史 | 无或轻症史 | 中度或重度病史、治疗史 |
| 口腔卫生习惯 | 良好 | 差，如刷牙不彻底、口呼吸等 |
| 其他口腔问题 | 无或轻症史 | 中度或重度病史、治疗史，如口腔溃疡、囊肿等 |
备注：
1. 检查项目中的“正常”表示该项检查内容正常，无异常情况；而“异常”表示该项检查内容存在异常情况。
2. 检查时需注意观察并记录患者的口腔状况，结合患者的主观症状进行综合评估。
3. 对于异常情况，应及时采取相应的治疗措施，如龈上洁治、龈下刮治、牙周手术等。同时，应加强口腔卫生宣教，提高患者口腔保健意识。
牙周检查记录表模板3
一、基本信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
预约日期：[请填写]
二、口腔卫生习惯
每日刷牙次数：[请填写]
牙线使用情况：是/否
漱口水使用情况：是/否
定期口腔检查历史：是/否
三、牙齿状况
牙齿清洁度：[请填写]（使用数字1-10评分，10为最佳）
牙石程度：[请填写]（使用数字1-10评分，10为最严重）
牙龈出血情况：是/否
牙齿松动情况：是/否
四、牙周病历史
牙周病治疗历史：是/否
最近一次牙周治疗日期：[请填写]
五、其他口腔问题
口腔溃疡：是/否
牙齿疼痛：是/否
颞下颌关节紊乱：是/否
其他：[请填写]
六、建议与意见
牙周病预防建议：[请填写]
牙周病治疗建议：[请填写]
其他建议：[请填写]
牙周检查记录表模板4
| 检查项目 | 检查结果 |
| — | — |
| 牙龈颜色 | 粉红色，无肿胀 |
| 牙龈质地 | 坚韧，无出血 |
| 牙石 | 无牙石 |
| 牙周袋深度 | 正常范围 |
| 牙齿松动度 | 无松动 |
| 探诊出血 | 无出血 |
| 口腔卫生习惯 | 良好，每天刷牙两次，使用牙线 |
| 自我感觉症状 | 无疼痛，无不适感 |
| 建议 | 继续保持良好口腔卫生习惯，定期检查 |
这是一个基础的牙周检查记录表，可根据实际情况进行调整和增加检查项目。例如，可以增加检查牙根、牙槽骨、唾液分泌等方面的内容。同时，可以根据检查结果给出相应的建议和治疗方案。
牙周检查记录表模板5
检查日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：X
检查医生：XXX
一、口腔卫生情况
1. 牙石指数：根据牙石沉积程度，分为0-4级。该患者牙石指数为2级，表明存在中等程度的牙石沉积。
2. 软垢指数：根据软垢覆盖牙齿表面程度，分为0-5级。该患者软垢指数为1级，表明存在轻度软垢覆盖。
二、牙龈状况
1. 牙龈炎症：观察牙龈颜色、质地及是否出血。该患者牙龈呈鲜红色，轻度水肿，探诊出血，表明存在牙龈炎症。
2. 牙周袋深度：使用牙周探针测量牙周袋深度。该患者上颌牙齿平均牙周袋深度为3mm，下颌牙齿平均牙周袋深度为4mm。
三、牙槽骨状况
1. 牙槽骨密度：通过X光片观察牙槽骨密度，判断牙槽骨质量。该患者牙槽骨密度较低，存在骨质流失。
2. 牙槽骨水平：测量牙槽骨高度，判断牙槽骨水平。该患者牙槽骨水平较低，存在水平吸收。
四、其他口腔问题
1. 牙齿松动：检查牙齿松动程度，分为0-3度。该患者未见明显牙齿松动。
2. 口腔黏膜状况：观察口腔黏膜颜色、质地及是否存在溃疡、斑点等异常。该患者口腔黏膜状况良好。
五、诊断与建议
根据检查结果，诊断为中度牙周炎。建议进行全口洁治术和龈下刮治术，以清除牙石和软垢；定期进行口腔检查和牙周维护治疗；改善口腔卫生习惯，如正确刷牙、使用牙线和漱口水等；如有吸烟习惯，建议戒烟。
六、随访计划
建议患者每3个月进行一次口腔检查和牙周维护治疗，以监测牙周健康状况。如出现口腔不适或病情加重，请及时就诊。
牙周检查记录表模板6
| 检查项目 | 检查结果 | 备注 |
| — | — | — |
| 牙龈颜色 | 正常、苍白、红肿、出血 | |
| 牙龈质地 | 坚韧、软弱、溃疡 | |
| 牙石 | 无、轻度、中度、重度 | |
| 牙周袋深度 | 正常、异常（具体深度） | |
| 牙齿松动度 | 无、轻度、中度、重度 | |
| 牙周溢脓 | 无、有 | |
| 牙槽骨吸收 | 无、有（具体程度） | |
| 口腔卫生情况 | 好、中、差 | |
深度分析：
1. 牙龈颜色：正常的牙龈颜色应为粉红色。若出现苍白，可能表明牙龈贫血或营养不良；若出现红肿，可能是牙龈炎的征兆；若出现出血，可能是牙龈炎或牙周炎的表现。
2. 牙龈质地：正常的牙龈应为坚韧。若出现软弱或溃疡，可能表明牙龈受损或存在炎症。
3. 牙石：牙石是沉积在牙齿表面的钙化物质，可能导致牙周炎。根据沉积程度，可分为无、轻度、中度、重度。
4. 牙周袋深度：正常牙周袋深度应为2-3mm。若超过此范围，可能表明存在牙周炎。
5. 牙齿松动度：正常牙齿应无松动。若出现松动，可能表明牙周炎或外力损伤。根据松动程度，可分为无、轻度、中度、重度。
6. 牙周溢脓：当牙周组织发炎时，可能出现溢脓现象。若有溢脓，可能表明牙周炎严重。
7. 牙槽骨吸收：牙槽骨吸收是牙周炎的常见表现，可能导致牙齿松动。根据吸收程度，可分为无、有（轻度、中度、重度）。
8. 口腔卫生情况：良好的口腔卫生对于维持牙周健康至关重要。根据卫生情况，可分为好、中、差。
根据以上检查结果和深度分析，可以全面了解患者的牙周健康状况，为后续治疗提供科学依据。
牙周检查记录表模板7
一、基本信息
患者姓名：[请填写]
性别：[请填写]
年龄：[请填写]
联系电话：[请填写]
首次就诊日期：[请填写]
二、牙周检查情况
1. 牙龈状况
牙龈颜色：[请填写]（正常/充血/发白/发黄）
牙龈质地：[请填写]（柔软/稍硬/硬）
牙龈边缘：[请填写]（整齐/不整齐）
牙龈出血：[请填写]（是/否）
2. 牙石情况
全口牙石：[请填写]（无/少量/中等量/大量）
龈上牙石：[请填写]（无/少量/中等量/大量）
龈下牙石：[请填写]（无/少量/中等量/大量）
3. 牙周袋深度
深度：[请填写]（<3mm/3-5mm/>5mm）
4. 牙齿松动
Ⅰ度松动：[请填写]（是/否）
Ⅱ度松动：[请填写]（是/否）
Ⅲ度松动：[请填写]（是/否）
5. 其他症状
牙周脓肿：[请填写]（是/否）
牙槽骨吸收：[请填写]（是/否）
食物嵌塞：[请填写]（是/否）
三、治疗建议
牙周洁治：[请填写]（是/否）
牙石去除：[请填写]（是/否）
局部用药：[请填写]（是/否）
全口刮治：[请填写]（是/否）
其他建议：[请填写]
四、医嘱
定期复查：[请填写]（是/否，周期为[请填写]月）
口腔卫生指导：[请填写]
其他医嘱：[请填写]
牙周检查记录表模板8
| 检查项目 | 检查结果 | 备注 |
| — | — | — |
| 牙龈颜色 | 正常：粉红色 | |
| 牙龈质地 | 正常：柔软、湿润 | |
| 牙龈边缘 | 正常：清晰、连续 | |
| 牙石 | 无 | |
| 牙周袋深度 | 正常：≤3mm | |
| 牙周附着丧失 | 无 | |
| 牙齿松动度 | 无 | |
| 口腔卫生状况 | 良好 | |
备注：
1. 牙石：无牙石形成，表明牙周健康。
2. 牙周袋深度：≤3mm，表明牙周状况良好。
3. 牙周附着丧失：无附着丧失，表明牙周状况良好。
4. 牙齿松动度：无牙齿松动，表明牙周状况良好。
5. 口腔卫生状况：良好，表明口腔卫生状况良好。
综合以上检查结果，该患者牙周状况良好，无需进一步治疗。建议保持良好的口腔卫生习惯，定期进行口腔检查，以预防牙周病的发生。
牙周检查记录表模板9
一、基本信息
患者姓名：[请填写]
性别：[请填写]
年龄：[请填写]
联系电话：[请填写]
预约日期：[请填写]
二、检查项目
1. 口腔卫生状况评估
2. 牙龈状况检查
3. 牙周袋深度测量
4. 牙齿松动度检查
5. X光检查（如需）
三、检查结果
1. 口腔卫生状况：良好/不良，建议定期刷牙和使用牙线。
2. 牙龈状况：健康/发炎，牙龈颜色正常/发红，有/无出血。
3. 牙周袋深度：平均深度为[请填写]mm，最深处在[请填写]位置，深度为[请填写]mm。
4. 牙齿松动度：无松动/Ⅰ度松动（轻微）/Ⅱ度松动（中等）/Ⅲ度松动（严重）。
5. X光检查结果：无异常/牙槽骨吸收/牙周膜增宽/其他异常。
四、诊断与建议
根据检查结果，您目前的牙周状况为[请填写]。
建议定期进行口腔检查和洁牙，保持口腔卫生。
若出现牙龈出血、牙齿松动等症状，应及时就医。
若诊断为牙周炎，建议接受专业治疗，如龈下刮治、根面平整等。
[其他特殊建议或诊断]
五、患者签名与日期
患者签名：[请患者签名]
日期：[填写日期]
牙周检查记录表模板10
患者姓名：[XXXXX]
年龄：XX岁
性别：女
检查日期：XXXX年XX月XX日
一、一般情况
1. 口腔卫生习惯：每日刷牙次数，使用牙线的频率，定期口腔检查的频率。
2. 吸烟史：是否吸烟，吸烟量及吸烟年限。
3. 全身状况：是否有糖尿病、心血管疾病等全身疾病。
二、临床检查
1. 牙龈颜色：正常牙龈呈粉红色，异常颜色可能提示炎症或其它病变。
2. 牙龈质地：正常牙龈质地坚韧，异常质地可能表示炎症或其它病变。
3. 牙龈边缘：牙龈边缘应紧贴牙面，边缘不整齐或明显退缩可能表示牙周炎。
4. 牙周袋深度：使用探针测量牙周袋深度，判断牙周炎程度。
5. 牙石：观察牙面上是否有牙石，牙石是牙周炎的重要病因。
6. 出血指数：牙龈轻轻一碰就出血，表示牙龈有炎症。
7. 牙齿松动度：判断牙齿是否有松动，松动程度如何。
三、诊断与建议
根据临床检查的结果，对牙周健康状况进行评估，提出诊断及治疗建议。例如，轻度牙周炎可进行口腔卫生指导，定期复查；中度牙周炎需进行洁治和刮治，必要时进行局部药物治疗；重度牙周炎需进行更全面的治疗，甚至包括手术等。
四、随访建议
提出定期随访的建议，如每隔3个月进行一次口腔检查，以便及时发现并处理牙周问题。同时，建议患者保持良好的口腔卫生习惯，定期进行口腔洁治，控制全身疾病等。
通过牙周检查记录表的记录和分析，医生可以了解患者的牙周健康状况，及时发现并处理牙周问题，保障患者的口腔健康。
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