张萍：卒中的抗血小板和抗凝治疗

8月15日，第十三届中国心脑医学大会在北京顺利召开。来自北京清华长庚医院的张萍教授在会上做了题为“卒中的抗血小板和抗凝治疗”的精彩报告。

临床上医生会根据患者不同状态将其分为出血性卒中与缺血性卒中，根据患者发病的不同时期分为急性期与慢性期等。卒中的发病原因有很多，动脉粥样硬化是最常见的原因，因此可根据病因将患者分为心源性卒中与非心源性卒中，缺血性卒中占心源性卒中20%~30%，心源性卒中病因包括房颤、卵圆孔未闭及瓣膜病等。不同病因的卒中患者选择抗血小板及抗凝治疗的原则是不同的，非心源性卒中与心源性卒中的治疗原则就有很大差异。

非心源性卒中抗血小板和抗凝治疗

非心源性卒中患者的抗血小板及抗凝治疗主要是针对缺血性卒中，非心源性缺血性卒中患者治疗应以抗血小板治疗为主导，临床上抗血小板治疗通常优先选择阿司匹林。缺血性卒中急性期应用阿司匹林治疗有2项大型随机临床对照研究，即IST与CAST研究。这两项研究的结论奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的地位，而且阿司匹林具有良好的经济效益比。

中国脑血管防治专家组共识推荐高危人群（50岁以上、高血压、DM、高血脂、颈动脉斑块形成、吸烟及肥胖）在卒中风险足够高（脑血管时间风险为6%~10%）时使用阿司匹林进行脑血管病预防（I，A）。卒中发生后二级预防分为急性期与慢性期，中国缺血性卒中急性期治疗指南推荐急性期患者首选阿司匹林，无显著出血禁忌时发病48小时后尽早给药（150~300 mg qd，2~4周后改为50~150 mg qd）（I，A）；不能耐受阿司匹林者可选用氯吡格雷（III，C），溶栓患者24小时后予以阿司匹林（I，B）；急性期不推荐双联抗血小板治疗，不推荐抗凝治疗（无房颤等疾病前提下）。

预防卒中再发过程中同样需要进行抗血小板治疗，卒中患者的抗血小板预防以单药治疗为主，如氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（50~325 mg/d）（I，A），建议TIA反复发作者以单药治疗为主（氯吡格雷优于阿司匹林）。介入治疗最初用于心脏及外周血管病变治疗，而近年来也逐渐用于治疗脑血管病。早期指南认为脑动脉支架植入者应接受氯吡格雷联合阿司匹林治疗，持续30天，然后改为单用氯吡格雷9~12个月。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南根据最新研究结果进行了修订和提高，其内容有4个关键点：①需要血管形成术前，氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，术后氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷持续至少3个月，阿司匹林持续至少6个月；②IIb/IIIa受体拮抗剂需要进一步临床试验验证；③抗血小板治疗前应检查头颅CT，血管闭塞机械取栓后，可与术后开始给予常规抗血小板治疗；④溶栓后或血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者在谨慎评估风险效益比后慎重选择。

在缺血性卒中患者进行抗血小板治疗过程中，看似都是应用氯吡格雷和阿司匹林治疗，而实际上治疗决策都基于危险分层结果。早在缺血性卒中抗血小板危险分层策略中国专家共识对缺血性卒中患者进行清晰的分层，并推进中危、中高危及高危患者进行单药治疗，仅提倡极高危患者进行双联抗血小板治疗。

除上述两种药物以外，抗血小板药还包括双嘧达莫，该药抗血小板作用不及阿司匹林与氯吡格雷，PRoFESS研究（n=22333）发现Aggrenox（双嘧达莫与阿司匹林联合制剂）在预防卒中复发和主要心血管事件方面的作用与氯吡格雷相同，但增加出血风险。此外还应西洛他唑，该药主要用于外周血管疾病，心血管病治疗中应用较少，北大一院研究发现该药在预防卒中方面有基本的临床疗效，但也增加出血风险，这提醒我们在对患者进行抗血小板治疗时需注意出血风险。

心源性卒中抗血小板和抗凝治疗

心源性卒中较为复杂，因此要与非心源性卒中进行鉴别。除长时程心律检测可用于鉴别两种疾病以外，ESC超声心电图指南指出心源性卒中常具有卒中突发、空间及时间多发、伴发其他系统栓塞、皮层梗死、MAC高密度影及高龄等特点。识别心源性卒中不仅仅是因为它是卒中的重要病因，还因为其治疗不完全等同于非心源性治疗，心源性卒中常见原因包括房颤、心梗及瓣膜病。

房颤患者预防卒中的抗血小板与抗凝治疗

房颤发生后，心房由规律收缩运动变为蠕动，易形成血栓且容易脱落。房颤是一种增龄性疾病，随着社会老龄化的加剧，中国的房颤发生率必定会增加，进而导致卒中发生率升高，因为房颤患者发生卒中的风险远高于一般人群。房颤患者往往需进行卒中风险评估，以往常用风险评估工具为CHADS2评分，直到，不同指南均开始推荐使用CHA2DS2-VASC评分。

CHA2DS2-VASC评分相对于CHADS2评分的优势

指南推荐CHA2DS2-VASC评分≥2者必须接受华法林或NOAC抗凝治疗（除非有禁忌症），而对0~1分者抗凝治疗的强度并不严格，0分者应用阿司匹林（I，A），1分者应用阿司匹林或华法林（IIa，B），抗凝治疗时无需区别房颤类型，仅根据危险分层制定抗凝策略即可，复律过程中注意急性期抗凝。

抗栓药物的应用与评价

早期研究发现房颤患者应用阿司匹林后卒中风险显著下降，但随后大规模循证医学研究显示阿司匹林与华法林相比不占优势，但临床上有些患者不愿意接受华法林（耐受性及依从性不佳）或NOAC（无医保覆盖）治疗，ACTIVE系列研究发现双联抗血小板治疗虽然有一定效果，当仍不及华法林，因此这类治疗还需要大家进行深思。在之后房颤指南中，抗血小板药物地位直线下降，新指南建议尽可能避免抗血小板药的使用。

华法林较阿司匹林有明确的优势，其在中国使用率较低，华法林在临床上应用限制较多，但毕竟是一种有效且廉价的药物，在严格监测INR前提下应用华法林是非常有利的。鉴于华法林应用的局限性，NOAC药物应运而生，NOAC优点包括：①较少的药物相互作用；②可预测的药代动力学；③颅内出血风险更低；④不存在饮食因素影响；⑤迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程。NOAC的卒中预防效果优于华法林，但大剂量应用时也会增加出血风险。在房颤患者抗凝治疗中，NOAC已不再是华法林不耐受时备用药，而是同等地位的一线抗凝药物。

特殊患者房颤治疗

最新房颤管理指南推荐肥厚性心肌病（无论梗阻性还是非梗阻性）直接开始抗凝治疗；在瓣膜病患者中，无人工瓣膜者选择华法林抗凝，植入人工瓣膜患者同样应用华法林抗凝。卵圆孔未闭患者出现严重卒中风险后需考虑封堵，无封堵指征者推荐抗凝治疗；在扩心病与心衰患者中，无房颤者行抗血小板治疗，有房颤者进行危险分层后抗凝或抗血小板治疗；有心室血栓者必须接受抗凝治疗。

抗血小板与抗凝治疗都是预防血栓栓塞发生的重要策略，但心源性卒中与非心源性卒中需要区别对待并进行个体化治疗。

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